Bracket Position (Visit Line) and Smile line

ในอดีตประมาณ 20 กว่าปีมาแล้ว Bracket position ที่ถูกต้องนั้น ผมเคยถูกสอนมาว่า ให้วัดจากปลายฟัน central 4mm.บ้าง , 4.5 mm. บ้าง 5.0 mm. บ้าง แล้วแต่ว่าอาจารย์คนไหนจะสอน เราก็ปฏิบัติตามคำสอนมาตลอด แม้กระทั่งปัจจุบันก็ยังมี รร. บางโรงเรียนยีงสอนกันอยู่ แต่ในปัจจุบัน MSI ได้บรรจุเรื่องนี้เป็นหัวข้อที่สำคัญเลยทีเดียว

หลังจากทำคนไข้เสร็จ เราก็มาดูว่าทำไมคนไข้ถึงยิ้มไม่สวยเท่าที่ควร ถึงแม้ว่า OB / OJ ปกติ การ settle case ก็ดี เราเองก็เริ่มสงสัยว่า มันถูกต้องหรือไม่ ในเมื่อ เป้าหมายของการจัดฟัน คือ ยิ้มแล้วต้องสวย 

Bracket position เป็นปัจจัยหนึ่งที่จะช่วยให้มีรอยยิ้มที่สวยงามขึ้น ทุกคนจะเริ่มสงสัยว่ามันทำงานอย่างไร ก่อนอื่นเราต้องเข้าใจก่อนว่า รอยยิ้มนั้นมีกี่แบบและรอยยิ้มที่สวยนั้นเป็นอย่างไร

Type of Smile Line

 

 

จากภาพ แสดงให้เห็นว่า

• รูปแบบ convex หรือ V- shape คือ เป้าหมายของหมอจัดฟัน ต้องการจัดฟันเพื่อให้ได้รอยยิ้มแบบนี้ การที่จะจัดฟันแล้วได้รอยยิ้มแบบ V-shape นี้ จะขึ้นอยู่กับ หลายองค์ประกอบ เช่น Occlusal Plane ต้องมี posterior rotation ประมาณ 7 degree เมื่อเทียบกับ Frankfort Horizontal plane ซึ่งถ้าคนไข้มี Occlusal Plane ตามที่กล่าวถึงข้างบน ถึงแม้ว่า Bracket Position จะไม่ถูกต้องต้องนัก ผลลัพธ์ก็ยังคงที่จะมี smile line แบบ V-shape แต่ถ้า Bracket Position ดี ก็จะยิ่งส่งเสริมให้มี smileline ที่สวยงามมากขึ้น
• รูปแบบ  Flat Smile line คือรูปแบบที่เป็นเส้นตรง รูปแบบนี้จะพบได้บ่อยโดยทั่วไปที่เรียกอีกอย่างว่า Orthodontic Smile  โดยส่วนใหญ่เกิดจาก Mechanic ที่ใช้ คือ มีการทำ Upper Incisor Intrusion มากเกินไป เพื่อเปิด overbite ให้ได้ overbite ที่ถูกต้อง ประกอบกับ Bracket Position ที่ไม่ถูกต้อง เช่น การติดแบร็คเก็ต ที่ปลายฟันหน้าบนมากเกินไป และ ติดแบร็คเก็ต ที่ปลายฟันหน้าล่างติดเหงือกมากเกินไป (เพื่อหลบการกัดโดนแบร็คเก็ตของฟันบน) ทำให้เกิดมี COS เหลืออยู่ซึ่งที่จริง COS ควรจะ flat
• รูแแบบ Reverse Smile คือรูปแบบที่เป็นเส้นโค้งคว่ำ แบบนี้จะเป็นรอยยิ้มที่ไม่สวยที่สุด ดูหน้าบึ้ง ส่วนใหญ่จะพบในคนไข้ที่จัดฟันที่มี Overjet น้อยกว่าปกติ เช่น คนไข้ Cl.3  แล้วจัดฟันแบบ camouflage  หรือ  Bracket Position ที่ไม่ถูกต้อง เช่น การติดแบร็คเก็ต ที่ปลายฟันหน้าบนมากเกินไป และ ติดแบร็คเก็ต ที่ปลายฟันหน้าล่างติดเหงือกมากเกินไป (เพื่อหลบการกัดโดนแบร็คเก็ตของฟันบน) ทำให้เกิดมี COS เหลืออยู่ซึ่งที่จริง COS ควรจะ flat ซึ่งเราสามารถเห็นอยู่ทั่วไปในปัจจุบัน

Smile Line and Occlusal Plane

หลังจากที่เราทราบแล้วว่า ชนิดของรอยยิ้มมีกี่แบบ ซึ่งโดยส่วนใหญ่จะรู้กันแล้ว แต่เอ๊ะ แล้วเราจะนำมันมาใช้ในคลินิกได้อย่างไร จากประสบการณ์ของผม ตัวแปรที่จะนำมาใช้ในทางคลินิกได้ก็คือ occlusal plane ซึ่งมันจะมีความสัมพันธ์กันดังนี้

• Convex (V-shape smile, smile arch) Smile Line จะมี Occlusal Plane เท่ากับ 7 องศา (norm =7-14)
• Flat (Orthodontic smile, straight smile) Smile Line จะมี Occlusal Plane น้อยกว่า 7 องศา (norm =7-14 องศา) กรณีนี้คนไข้จะมี overjet, overbite ที่ปกติ  ก่อนจัดฟันก็อาจจะมี Occlusal Plane ปกติ  หรือ น้อยกว่าปกติเพียงเล็กน้อย (7-14 องศา)

          สาเหตุของรอยยิ้มที่มีลักษณะเป็น Flat Smile Line โดยส่วนใหญ่เกิดจาก Mechanic Technique ของการจัดฟัน โดยเฉพาะการจัดฟันโดยใช้ Roth Technique ตำแหน่งการติดแบร็กเก็ต ที่บริเวณปลายฟันหน้าบน (เพื่อช่วยในการ Intrude ฟันหน้าบน ตามหลักของ ROTH แนะนำคือให้ตืดเครื่องมือแบบ over correction)

          ขณะเดียวกันก็ติกแบร็คเก็ตฟันหน้าล่างไปทาง gingival เพื่อหลีกเลี่ยงการสบกระแทกหลังจากติดเครื่องมือไป และ Mechanic Technique ของการจัดฟันที่ใช้ ก็จะเน้นที่การ Intrude ฟันหน้าบนเพื่อช่วยในการเปิด overbite แทนที่จะไปแก้ไขที่ COS ของฟันหน้าล่าง การจัดฟันโดยเทคนิกนี้จะทำให้ occlusal plane เกิด anterior rotation และส่งผลให้เกิดรอยยิ้มแบบ Orthodontic Smile ตามชื่อเลยครับ

          ซึ่งตัวผมเองก็ประสบปัญหานี้มาหลายปี เพราะผมก็ถูกสอนมาแบบนี้เหมือนกัน จนหลายปีที่ผ่านมา ก็พยายามหาสาเหตุว่า ทำไม จัดฟันแล้วบางคนยิ้มสวย (มี OP ที่ดีอยู่แล้ว, 7-14 องศา) บางคนยิ้มไม่สวย (มี OP ที่ไม่ดีอยู่แล้ว, น้อยกว่า 7 องศา) โดยเฉพาะคนไข้ที่มี Cl.3 มี anterior rotation of mandible หรือ anterior rotation of OP  หรือ มี TSD Alike 

• Concave (Reverse smile) Smile Line จะมี Occlusal Plane เกือบเข้าใกล้ 0 องศา (norm =7-14) ซึ่งในกรณีนี้ส่วนใหญ่จะพบมากในคนไข้ที่มี overjet น้อยกว่าค่าปกติ กล่าวคือ มี TSD Alike (Norm = 20-30%)  เช่น คนไข้ที่มี class.3  ซึ่งเกิดขึ้นได้ทั้งแบบ organic (ธรรมชาติ compensate) หรือ camouflage treatment คือ ผ่านการรักษาทันตกรรมจัดฟันมาแล้วแบบ compensate เราจะสามารถมองดูแล้วจะรู้ว่าคนไข้เคยเป็น Cl.3 cross bite มาก่อน หรือ ร่วมกับการจัดฟันแบบเทคนิกของ ROTH

 

 

          ดังนั้น จะเห็นได้ว่า การที่คนไข้จะมี smile arch ที่สวยงามได้ องค์ประกอบแรกที่ต้องมี คือ Occlusal Plane มี posterior rotation ประมาณ 7-14 องศา แล้วเราจะมีวิธีการอย่างไรในการที่จะประยุกต์ (Clinical Application) ปัจจัยหนึ่งในนั้นก็คือ bracket position ที่ถูกต้องและส่งเสริมให้เกิด posterior rotation of OP ซึ่ง การติดแบร็คเก็ตในระบบ AVS ที่มีชื่อเรียกว่า Visit’s Line เป็นปัจจัยหนึ่งที่ช่วยส่งเสริมให้เกิด V-Shape Smile Line เรามาดูกันว่า มันอยู่ตรงไหนกันแน่

Bracket position and Smile Line

          แล้วตอนนี้เราจะติดแบร็คเก็ตกันอย่างไร ก่อนที่เราจะรู้ว่าเราจะติดกันอย่างไรนั้น เราต้องมาดูรอยยิ้มทางด้าน saggital โดยเปรียบเทียบกับรอยยิ้มทางด้าน Frontal

 

 

จากรูปที่ 5 ด้านบน เส้นประสีแดงคือเส้นที่แสดง เรียก visit’s line จะแสดงตำแหน่งแบร็คเก็ตโดยเรียกชื่อเส้นนี้ว่า เส้น visit’s line นี้จะขนานกับ Frankfort Horizontal Plane (FH Plane) ลักษณะการใช้งานของ เส้น visit’s line นี้จะต้องทำงานแบบ Relative กล่าวคือสามารถเลื่อนขยับขึ้นลงได้เล็กน้อย ไม่ยึดตายตัว แต่ในทางปฏิบัติในทางคลินิก เราจะเริ่มที่จุด FA Point (Facial Axis Point) ของ Upper Anterior teeth ตาม Andrew’s Concept หลังจากนั้นก็ไล่ตามแบบ Relative ไปเรื่อยจนถึง #7 ตามรูปด้านล่างนี้

 

Bracket position ฟันบน

• Central : FA point +- 0.5
• Lateral : Central – 0.25 mm.
• Canine : Central + 0.5 mm.
• Premolar : FA point +- 0.25
• 1st Molar : FA point – 0.5 mm.
• 2nd molar : FA point – 1 mm.

 

Bracket position ฟันล่าง

• Central : FA point – 0.5 mm.
• Lateral : FA point – 0.5 mm.
• Canine : Central + 0.5 mm.
• Premolar : FA point
• 1st Molar : FA point + 0.5 mm.
• 2nd molar : FA point + 1 mm.

สรุป  

ตำแหน่งแบร็คเก็ต (Bracket Position) ที่ถูกต้องควรจะอยู่ในในตำแหน่งที่เรียก visit’s line ซึ่งมีความสำคัญในการช่วยส่งเสริมให้เกิด convex smile line (ยังมีปัจจัยอื่นๆอีกหลายตัวที่ช่วยให้เกิด smile line) ไม่ควรใช้ mechanic ที่ intrude ฟันหน้ามากเกินไป เพราะว่าผลลัพธ์ของการจัดฟัน คนไข้ไม่ได้ต้องการแค่ overbite overjet ที่ถูต้องเท่านั้นแต่ยังต้องการ smile line ที่ช่วยให้ยิ้มสวยงามอีกด้วย